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診療申込書
ひがし歯科医院にて、初診のご予約をお取り頂いた方専用の問診票事前入力フォームです。ご予約がまだの方は電話、もしくはWEBにてご予約をお取り下さい。
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当院ではご予約の確認や歯に関する情報をメールで配信させて頂いております。受信用メールアドレスのご記入をお願いします。
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喫煙習慣
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無し
有り(その他にもチェックを入れ、1日に吸う本数の目安をご記入下さい）
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当院を最初に何でお知りになりましたか？
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１、家族からの紹介
２、知人からの紹介
３、ホームページ
４、看板、広告
５、SNS（インスタ等）
Other:
Required
上記質問で、１、家族からの紹介、２、知人からの紹介を選択された方は、どなたのご紹介か、ご記入下さい
Your answer
上記質問で４、看板、広告を選択された方は、何を見て当院を知ったのかご記入下さい
医院前
ビル入口
モノレール/阪急連絡通路
Other:
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